许纲医生的科普号

谈谈带状疱疹神经痛

带状疱疹神经痛的神经修复治疗——来自记者的采访

作为一名行医30多年的康复医生，我一直以解除患者的痛苦为己任。看到无数带状疱疹神经痛的患者，长期倍受疼痛的折磨，我把此病作为自己的主攻方向。随着临床实践的积累，我也不断地加深了对这个病的认识。带状疱疹是潜伏在我们体内的一种古老病毒，引起的病毒性神经损伤性疾病。尽管这个病毒从远古时代就有了，与人类相伴相随几百万年。但是我们对它的认识还是比较肤浅的。下面来谈谈我们对这个病毒，这个病的认识：第一：这么古老的病毒，是从何而来的呢？此病毒的最大特点是仅仅感染我们人类。往往是家中发带状疱疹的长辈，将病毒传染给小孩的，儿童感染病毒后可能会发水痘，2-3周就恢复了，但这个病毒却潜伏下来了，到成年后机体免疫功能下降后又发带状疱疹，再一次把病毒传给下一代，病毒就是这样一代又一代在我们人类传播下去的。因此我们人体90%以上都有这个病毒的存在。第二：带状疱疹不仅仅的皮肤病，更是神经病。这是病毒从我们的感觉神经节中被激活，合成新病毒，再顺着神经纤维出来，从感觉神经末梢喷到皮肤，最后才到达皮肤。所以说我们的神经损伤在前，而且很难修复，我们的皮肤损伤在后，而且皮肤愈合能力强，遗留下刻骨铭心的疼痛，是神经损伤的表现，往往让患者痛不欲生，所以它更是一种神经损伤性疾病。第三：带状疱疹神经痛是一顽疾,是一个世界性的难题，带状疱疹后神经痛在临床上有复杂的疼痛类型、伴随临床症状和多种亚型。疱疹后神经痛主要因为病毒侵犯并损害感觉神经系统的结果，疼痛是表现，是患者的感受，疼痛的背后是病毒对神经的蚕食破坏。第三：但目前的治疗方法，多是在抗病毒和镇痛。可惜带状疱疹后神经痛对一般的镇痛方法都不敏感。很多情况下尚不能取得很好的治疗效果。因此仅仅镇痛是不够的，尽早促进受伤神经的修复，才能彻底治痛。经过多年的摸索，我们提出了序贯治疗方案：早期提高免疫力，抗病毒，保护神经并驾齐驱；后期营养神经，促进神经修复与镇痛双管齐下。积累了10000例不同阶段患者的治疗经验，我们的有效率（疼痛减轻2分）达到85%；显效率（疼痛小于3分，停止服用镇痛药）达到80%。证明我们的营养神经，促进神经修复的治疗策略，是治痛之本。

最近的研究发现95%以上的人体内都可检测到水痘-带状疱疹病毒的抗体，所以带状疱疹是常见病，是老年人的多发病。这是潜伏于感觉神经节的水痘-带状疱疹病毒被重新激活后引起神经-皮肤的共病，它最常见和最棘手的并发症是带状疱疹后神经痛，这是带状疱疹对神经破坏的恶果，表现出来的各种各样的疼痛非常折磨人。那种疼痛让人五味杂陈，痛不欲生。其中的轻触痛，让人难以忍受。这是一种轻轻触碰即刻诱发出来的剧痛，表现为局部的皮肤变得非常敏感，不能碰，哪怕是内衣轻微的触碰，都会引起强烈的疼痛，所以有的患者情愿赤膊光背，袒胸露腹，甚至寒冬腊月都不敢穿衣盖被，这让每一位体面的成年人，放弃了脸面甚至尊严；或者索性用手紧紧压住，不让衣服与肌肤之间触碰摩擦，那种滋味恨不得把这块皮肤切掉。顽固性带状疱疹后神经痛是医学界尚未解决的世界难题之一。研究发现这种特殊类型的疼痛可能是皮下被病毒破坏的神经纤维出现了异常发芽样的生长（芽生）和异常放电，导致了发过带状疱疹处的皮肤过于敏感。我们上海市第十人民医院康复科带状疱疹神经痛诊疗中心针对这种轻触痛，采取的治疗策略是，阻断皮下神经纤维的异常芽生，抑制其异常放电。临床收到了不错的治疗效果。但愿患上带状疱疹朋友们，不再受轻触痛的苦。

儿童在感染水痘--带状疱疹病毒后，引起儿童水痘，水痘消退以后水痘--带状疱疹病毒，潜伏在人体中，甚至可以潜伏几十年。在成年后由于压力、疾病、药物、衰老或特发性原因导致的人体免疫功能下降，带状疱疹的风险急剧增加，导致休眠的水痘--带状疱疹病毒重新激活，导致单个皮区内出现局部疼痛的水泡性皮疹，又称带状疱疹。所以，通过该病毒的命名就可以发现，水痘--带状疱疹病毒只有两种感染类型，初次接触感染水痘，再次复发感染带状疱疹。 水痘是一种具有高度传染性的疾病，水痘病毒可以通过喷嚏、口水、咳嗽中的飞沫经呼吸道进行传播，甚至直接接触水痘内容物也会传播，水痘患者在发病的前几天一直到水痘结痂之间，都是有很高传染性的。一旦我们身边有人患有水痘，同时我们自身体内又不含水痘病毒的抗体，就很难预防自己不被感染。对于体质较差，免疫力不高的人群来说，接种疫苗是预防“水痘带状疱疹病毒”预防水痘最好的方法。 带状疱疹之所以会产生剧烈的神经痛，最主要原因是水痘-带状疱疹病毒侵犯并损伤相应的感觉神经。从出现水疱，到疱疹消退，一般要经过2～3周的时间，这是病毒在某个神经节中复苏、繁殖，沿着某条神经传播，发挥毒力，感染侵害神经的一个完整过程，结果造成外周神经纤维出现一系列病理改变。大多数免疫功能正常的患者经历几周的时间会自行恢复，但有些人会出现持续的带状疱疹相关神经痛，甚至在皮肤损害完全愈合后，剧烈的疼痛依然存在，持续时间长，主要是水痘--带状疱疹病毒造成神经纤维永久性的破坏，形成典型的神经病理性疼痛。 虽然理论上带状疱疹不具有传染性，但是也有家庭聚集感染水痘的案例情况发生，一旦家里有人得带状疱疹时，很可能让没得过水痘的人感染水痘，因此，做好隔离也是很有必要的。 在带状疱疹的治疗上倡导早期抗病毒与保护神经并重，尽早控制病毒发作，使疱疹尽快消退，同时采用神经营养药物，对抗神经纤维的炎症反应，从而保护神经，减少病毒对神经的侵害。后期针对遗留的神经痛，从营养神经、促进受损神经修复、调节神经功能角度入手，重点在于促进受损神经修复，真正实现“治痛”，而不仅仅是“止痛”。

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带状疱疹是常见病，老年人更易发病，并常会伴有剧烈的疼痛。貌似皮肤病的带状疱疹，为什么会让人痛不欲生呢？这要从它的病原体，水痘-带状疱疹病毒的阴险狡诈谈起。水痘-带状疱疹病毒起源于远古的非洲，对人类情有独钟，我们人类是它的唯一宿主；它与人类相伴相随，一代又一代传播下来，90%以上的成年人体内水痘-带状疱疹病毒抗体呈阳性，我们每个人一生中迟早都可能会有至少一次的发作。这个病毒的最大特点是它最喜欢侵犯我们人类的皮肤和神经，表现出两个独立的疾病：水痘和带状疱疹。首先病毒往往是通过发带状疱疹的爷爷奶奶，经空气播散给自家的孙儿，儿童被感染后表现为周身皮肤散发的水痘。此时的病毒对人很温和，没有明显的毒性，皮肤上的水痘很容易就愈合了，可病毒却顺着神经进入我们的背根神经节，在这个温暖宜居的环境中潜伏下来。病毒为了世代的生存传播，此时的它寄人篱下，缩起爪牙，收敛毒性，忍气吞声，睡而不死，伺机复活，它在我们神经节中一住可就是几十年呀。到了一定年龄，人体免疫力下降后，这个病毒又满血复活了，这时重新合成的病毒，它不仅复活了生命力，更复原了本性，它一改往日寻求潜伏寄居时的温和，六亲不认，一路扫荡，肆无忌惮地蚕食神经，表现出剧烈的疼痛，又破坏皮肤，形成典型的带状疱疹。“带状疱疹”这个病名准确地反映了这个疾病的特点，它先蚕食一条神经，所以会出现局部的剧痛难忍，它又沿着神经末梢喷出，最后在皮肤上形成独具特色的束带状的红疹、水疱。表面上看病毒仅仅侵犯一条神经，是小病小恙。其实这种疼痛是典型的神经病理性疼痛，会痛得撕心裂肺，让人辗转反侧，寝食难安，备受煎熬。带状疱疹消褪后，约有10～15%以上的人还要遭受疼痛的折磨，长达数月至数年，说明病毒对神经的蚕食侵害更严重，也更持久。长此以往，饱受折磨的人们会有生不如死的感叹。之所以会产生如此剧烈的疼痛，是这个病毒独有的特性决定的，它异常阴险狡诈。这个病毒在成人体内复活后，它会保护曾经寄居的神经元，为它的繁殖提供原料，它不让神经细胞凋亡，直至掏空榨干神经细胞的最后“一粒米”，狡诈吧！但新合成的病毒它不再蜗居在神经元里，它顺着神经轴突出来了，这时的它毒性非常强，它一展拳脚，张牙舞爪，兴风作浪，它对神经从内而外进行蚕食，表现为剧烈的疼痛，对皮肤黏膜进行裂解，形成疱疹破溃，阴险吧！准确地说这个病不仅仅是皮肤病，更是神经病，是病毒性神经损伤疾病。它带给我们人类最大最常见的苦果，不在于皮肤上的疱疹，而是神经的溃变，表现在急性期的剧痛难忍，坐卧不宁，痛不欲生，可恶吧！后遗症期的痛彻心扉，缠绵悱恻，让人万念俱灰，可恨吧！尽管这个病毒与人类相伴有上百万年的历史，遗憾的是我们对这个病毒的特性还远远没有认识清楚。为什么这种神经痛对多种镇痛药物不敏感？往往需要联合多种药物，长期使用，不断加量？说明目前的镇痛治疗可能还不够。现在的观点认为此病毒破坏的不仅仅是某一种神经纤维，或某一类离子通道，而是侵害了多种纤维，导致的神经溃烂变性。我们早期可能仅仅关注了皮肤，忽视了隐藏皮下的神经。通过十余年的探索，针对带状疱疹神经痛，我们提出了修护神经的治疗理念：带状疱疹急性期我们不仅要抑制病毒，治疗皮肤，更要尽早保护神经，减少病毒对神经的侵害；针对带状疱疹神经痛，我们不仅要及时镇痛，更要尽早促进受损神经修复，才能真正实现“治痛”，而不仅仅是“止痛”。我们采用神经修护策略，积累了近万例的临床病例，85%以上的患者疼痛程度降到3分以下，不再依赖镇痛药物，治痛疗效持久。针对带状疱疹神经痛的神经损伤，我们的体会是基于机制的治疗是根本，促进神经的修复是关键。

接种疫苗的常见问题：1）. 曾经“带状疱疹”可以接种预防疫苗吗？可以。根据美国疾控及预防中心，某些研究显示，即使是免疫力健全的人士，也可以出现第二次“带状疱疹”，所以，也建议接种1剂带状疱疹疫苗。2）. 正在发带状疱疹”，需要接种预防疫苗吗？不可以。“带状疱疹”疫苗不可以用作治疗“带状疱疹”。3）.可否同时接种流感疫苗及带状疱疹疫苗？可以，预防“带状疱疹”疫苗可与流感疫苗于同一日接种。4).特殊人群用药目前仍未针对孕妇与哺乳期妇女进行临床试验。尚不明确Shingrix是否会对妊娠期妇女及胎儿产生损害，也不明确Shingrix是否会通过母乳对婴儿产生损害,因此对于此类人群应该禁用,且在接种后3个月禁止怀孕。对18岁以下的未成年人,相关安全性与有效性试验尚未建立。因此不用于18周岁以下的未成年人，且不能用于预防原发性水痘。目前阶段，我国人口老龄化趋势日益加重，带状疱疹的发病率呈显著上升趋势，带状疱疹防治已成为重要的公共卫生问题，接种带状疱疹疫苗来防止该病发生是最为行之有效的手段。相信带状疱疹疫苗会为老年朋友带来福音。

接种欣安立适疫苗的安全性如何？1.最常见不良反应包括：注射部位疼痛、发红和肿胀、肌肉疼痛、疲劳、头痛、寒颤、发热和胃部不适。2019年美国疾病预防控制中心发布报告称，320万人使用疫苗时，只有4381人有不良反应，其中仅130个人（3%）为严重的不良反应。据2018年2月美国药剂师协会发布的报告，大多数人会有轻微或者中等程度的手臂疼痛或肿胀现象。常见不良反应有发烧、胃痛、恶心等，多发于年轻者，低血压伴晕厥、神经炎、神经感觉性耳聋、肌肉骨骼肌痛、胸痛等，一般2到3天就会自行消除。2.接种欣安立适疫苗可能不会对所有人产生保护作用。3.欣安立适不能用于预防水痘。4.目前重组带状疱疹疫苗的唯一禁忌证是对疫苗成分过敏。有研究显示，在有共存疾病，例如多发性硬化症、类风湿关节炎和其他自身免疫性疾病的患者以及移植受者中的安全性有待确定。

既然有了带状疱疹疫苗，那么如何接种呢？首先接种带疱疫苗前不需要确定你是否有水痘或带状疱疹既往史，也不需要检查抗体，但对于刚刚发过带状疱疹的人，可以适当延迟3年后再接种。一般建议50岁以上的中老年人接种，是因为带状疱疹对50岁以上的人群，更容易留下神经痛。年轻人接种该疫苗的效益不大。一是50岁以下患病率低，二是发生后遗神经痛的严重程度低。带状疱疹疫苗一般要接种2剂，才能发挥保护效果，第2剂应在第1剂接种后2-6个月注射，效果更持久。建议接种人群：曾经感染过水痘的人或是曾经接种水痘疫苗的人都应接种。